关于北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知

京人社医保发〔2017〕35号

各区医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

为落实人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)精神，做好基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)跨省异地就医住院医疗费用直接结算(以下简称直接结算)工作，加强异地就医管理，现就本市相关问题通知如下：

一、本市参保人员异地就医直接结算相关问题

(一)按照国家统一部署，2017年开始逐步解决异地安置退休人员住院医疗费用的直接结算，年底扩大到转外就医人员住院医疗费用的直接结算，结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和长期派驻外地工作人员纳入直接结算覆盖范围。

(二)本市参保人员直接结算需持社会保障卡预先办理备案。符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员，可根据国家直接结算工作进度，自主选择办理直接结算备案。

(三)本市基本医疗保险异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住三类参保人员需按照本市异地安置的相关规定和备案流程，通过单位(无单位的通过社保所)到所属辖区社会保险经办机构办理直接结算备案；转外就医参保人员需按照本市转外就医的相关规定和备案流程，由本人或被委托人到所属辖区医疗保险经办机构办理直接结算备案。本市参保人员应在异地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备案定点医疗机构。

(四)已办理直接结算备案手续的本市参保人员(以下简称本市参保人员)，若备案的异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院实行直接结算时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。

(五)本市参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，执行就医地医疗保险规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行本市医疗保险政策；跨结算期、跨年度直接结算的医疗保险范围内费用，按日平均累计计算待遇。

(六)本市参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构住院就医执行就医地相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。

(七)本市参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构出院结算时，原则上应采取直接结算方式进行结算，本市参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算；本市参保人员因故全额结算医疗费用的，相关信息由医疗机构上传至异地就医结算系统，医疗保险基金支付的费用按本市原规定流程手工报销。

二、异地参保人员在本市就医直接结算相关问题

(一)异地参保人员在本市就医直接结算需预先在参保地办理直接结算备案手续。

(二)已办理直接结算备案手续的异地参保人员(以下简称异地参保人员)，在本市直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，执行北京市医疗保险规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

(三)异地参保人员在本市直接结算备案定点医疗机构住院就医执行本市相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。

(四)异地参保人员在本市直接结算备案定点医疗机构出院结算时，应采取直接结算方式进行结算，医疗机构应根据参保地异地就医结算系统计算反馈的结果与异地参保人员结清应由个人负担的费用，属于参保地医疗保险基金支付的费用，由本市辖区经办机构审核后与医疗机构结算；异地参保人员因故全额结算医疗费用的，相关信息由医疗机构上传异地就医结算系统，医疗保险基金支付的费用回参保地按当地的医疗保险规定报销。

三、本市经办机构及定点医疗机构直接结算工作相关职责和要求

(一)各定点医疗机构应严格按照医疗保险相关要求，做好医疗服务、就医管理、系统维护、政策宣传和咨询等工作，确保异地参保人员在本市就医直接结算工作平稳有序开展。

(二)本市直接结算工作实行市、区两级经办管理。市级经办机构统一组织、指导协调全市经办机构和定点医疗机构开展相关工作，负责制定业务流程规范等配套文件、与定点医疗机构签订服务协议、制定和完善系统需求、开展业务培训、政策宣传等工作；区级经办机构统一组织、指导协调定点医疗机构开展相关工作，负责本辖区参保人员的直接结算备案、定点医疗机构直接结算费用的审核结算、定点医疗机构落实协议情况的监督检查、业务培训、政策宣传及咨询等工作。

(三)各区经办机构对定点医疗机构申报的不符合基本医疗保险规定的直接结算医疗费用不予支付，已支付的予以追回。

(四)各区经办机构应当建立异地参保人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按医疗保险相关规定处理，并逐级上报部级经办机构。

(五)各区经办机构和定点医疗机构发现异地参保人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时逐级上报部级经办机构协调参保地经办机构按相关规定处理。

(六)各区经办机构要认真落实直接结算工作有关要求，明确岗位职责，加强异地就医政策宣传，多途径、多形式为参保人员提供相关服务。

(七)各区经办机构应加强队伍建设，根据管理服务工作的需要，从人员、办公条件、经费开支等方面做好保障，确保此项工作顺利开展。

(八)各区经办机构直接结算相关业务存档工作参照本市社会保险档案管理规定执行。

其他未尽事宜按照本市基本医疗保险有关规定执行。

北京市人力资源和社会保障局

2017年2月13日